אדם שלקח PrEP בקביעות נדבק ב-HIV עמיד לתרופות
גבר בן 43 מטורונטו, שככל הנראה הקפיד על נטילה יום-יומית של "טרוּבדה" – גלולה המשמשת כטיפול מונע טרום-חשיפה (pre-exposure prophylaxis או PrEP) לנגיף ה-HIV, נדבק בזן של הנגיף העמיד לתרופות רבות. הנגיף שבו נדבק האיש עמיד בין היתר לתרופות טנופוביר ואמטריציטאבין, שתי התרופות המשולבות בטרובדה.
תיאור המקרה, שעדיין לא פורסם בספרות המדעית, הוצג השבוע על ידי דיוויד נוקס (Knox) ממרפאת מייפל ליף שבטורונטו בכנס בנושא רֶטרוֹ-וירוסים וזיהומים סתגלניים (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection, CROI) לשנת 2016, בבוסטון [מצגת].
נוקס מספר כי הגבר מטורונטו נטל PrEP במשך לפחות שנתיים, שבמהלכן הקפיד להיבדק לגילוי HIV. על פי עדותו של האיש הוא הקפיד לקחת טרובדה כל יום. יש לאיש בן זוג חיובי לנגיף שהעומס הנגיפי, מספר הנגיפים בדמו, שלו הוא מתחת לסף הזיהוי בבדיקת דם. נוסף לכך, הוא קיים יחסי מין עם גברים אחרים.
תדירות חידוש המרשם לטרובדה של האיש תומכת בטענתו כי הקפיד על נטילת הגלולה. בדיקה של ריכוז התרופה בדמו ( Dried Blood Spot), לאחר שנדבק, הראתה באופן עקיף כי ככל הנראה הוא אכן הקפיד על לקיחת התרופה בתקופה שבה נדבק. כלומר, סבירות גבוהה שהוא דובר אמת ושנדבק ב-HIV על אף הקפדה על הטיפול בטרובדה.
באפריל 2015, מספר שבועות לאחר שנחשף ל-HIV ממספר פרטנרים שונים שאיתם קיים יחסי מין אנאליים (כצד הנחדר) ללא קונדום, הופיעו אצל הגבר מטורונטו תסמינים שכללו חום גבוה וכאבי בטן חזקים ביותר. תסמינים שאינם תסמינים "קלאסיים" של הידבקות ב-HIV. באותו זמן הוא הלך לבדיקות התקופתיות שלו לגילוי HIV. הוא הקפיד להיבדק כל שלושה חודשים עוד לפני שהתחיל ליטול PrEP וזו הייתה הבדיקה השמינית שלו מאז החל בטיפול.
בבדיקה התגלה כי האיש בשלב מוקדם (אקוטי) של ההדבקה: עוד לא היו בדמו נוגדנים נגד הנגיף – שהגוף מייצר לרוב בין 3 שבועות ל-12 שבועות מרגע ההדבקה – אך הוא היה חיובי ל-p24, חלבון (אנטיגן) של נגיף ה-HIV שמופיע כשבועיים-שלושה לאחר ההדבקה ונעלם לאחר מספר שבועות (הוא מופיע שוב עם התפרצות מחלת האיידס). העומס הנגיפי של האיש היה נמוך מהצפוי בהדבקה ראשונית בנגיף, ככל הנראה כי הנגיף בו נדבק האיש הוא נגיף "חלש", או כי הוא לא עמיד לחלוטין ל-PrEP.
נוקס ועמיתיו ריצפו את הגנום של הנגיף שבו נדבק האיש וגילו כי יש לו מספר מוטציות המקנות עמידות לתרופות שונות. החוקרים קבעו, על פי תוצאות הריצוף, כי עמידות הנגיף לא התפתחה בגופו של הגבר מטורונטו, לאחר ההדבקה, אלא כי הוא היה עמיד מראש לטרובדה ולמספר תרופות אחרות. כמו כן, על פי ריצוף הגנום האיש נדבק בנגיף מאדם בודד ולא מדובר בהידבקות במספר זנים של HIV במקביל (superinfection).
הנגיף עמיד למגוון תרופות שמעכבות את פעילותו של אנזים (reverse transcriptase) החיוני לתהליך ההתרבות של הנגיף: הוא עמיד לנבירפין (NNRTI, דור ראשון) ועמיד לחלוטין לאמטריציטאבין (אחת משתי התרופות שבגלולה טרובדה). הוא עמיד ביותר לזידובודין (המוכרת יותר בשם AZT) ולסטאבודין (d4T) ויש לו עמידות חלקית לטנופוביר (התרופה השנייה שבטרובדה). נוסף לכל המוטציות האלו, שמסבירות את העמידות ל-PrEP, הנגיף עמיד גם לכל התרופות מסוג מעכבי אינטגראז (אנזים החיוני להשתלבות הנגיף בגנום האדם), ובמיוחד לאלביטגראביר, שהוא עמיד לה לחלוטין. על פי שילוב העמידויות וסוג המוטציות הסיקו נוקס ועמיתיו כי הגבר מטורונטו נדבק בנגיף מנשא HIV שמטופל בחוסר הצלחה בסטריבילד – גלולה המשלבת ארבע תרופות נגד HIV, כולל טנופוביר ואמטריציטאבין.
עמידות לאמטריציטאבין אינה נדירה – דרושה רק מוטציה נקודתית אחת כדי שהיא תתפתח. עמידות מוצלחת לטנופוביר דורשת לרוב מספר מוטציות ולכן היא יותר נדירה, אך השכיחות שלה עולה באוכלוסייה.
עם זאת, נראה שאין (עדיין) סיבה לבהלה. המקרה של הגבר מטורונטו הוא הראשון המתואר – מבין כל עשרות אלפי האנשים שלוקחים PrEP – של מטופל שנדבק בנגיף שעמיד לשתי התרופות שבטרובדה (אך כדאי לזכור כי זה לא המקרה הראשון של מטופל בטרובדה שנדבק בנגיף). המקרה גם לא מפתיע – ברור שיש נגיפי HIV שעמידים לטרובדה. מאחר שנגיפי HIV הם רטרו-וירוסים יש להם יכולת מדהימה להשתנות, לעבור אבולוציה, במהירות ולכן הם נוטים לפתח עמידות לטיפולים נגדם ובטווח הרחוק הם תמיד יתגברו על התרופות בהן אנו משתמשים.
לדעתי ככל שהשימוש בטרובדה יהפוך לנפוץ וככל שיותר אנשים יוותרו על קונדום בגלל הצורה שבה מפורסם הטיפול בתקשורת ובגלל תחושת ביטחון שגויה, יופיעו יותר ויותר מקרים כמו זה. גם כאן, מדובר בגבר שנטל טרובדה בניגוד להוראות: הוא השתמש בה כאמצעי מניעה יחיד, במקום קונדום, ולא בנוסף לו. שילוב של טרובדה וקונדום מספק הגנה כמעט מושלמת נגד HIV. נוסף לכך, טרובדה מספקת שכבת הגנה במקרה שהקונדום נקרע או שמסיבה כלשהי לא השתמשו בקונדום. היא לא באה להחליף את הקונדום, אך מספקת שקט נפשי במקרה של תקלות שונות.
